Заявка на коронавирус

Заявка на тестирование на коронавирус COVID-19 (SARS-CoV-2, РНК, реал-тайм ПЦР)

Тест предназначен для людей, желающих пройти обследование на коронавирус COVID-19 .

Исследование не выполняется анонимно, необходимо предъявить паспорт.

Подготовка:

Отказаться от приема алкоголя за 24 часа до сбора образца
Запрещается полоскать рот дезинфицирующими растворами за 4 часа до сбора образца из ротоглотки.
Запрещается рассасывать антисептические таблетки за 4 часа до сбора образца из ротоглотки.
Воздержаться от приема пищи и напитков в течении 2 часов до начала сбора образца.
Воздержаться от курения в течение 2 часов до начала сбора образцов.

Имя*

Отчество*

Фамилия*

Дата рождения

Пол

Эл. почта *

Телефон *

Наличие беременности (для женщин)

Срок беременности, недель

Менопауза, лет

Паспортные данные

Серия*

Номер*

Дата выдачи

Кем выдан*

Адрес регистрации пациента*

Адрес фактического проживания пациента*

Место работы / учебы пациента*

Должность пациента*

Адрес работы / учебы пациента*

Рабочий телефон пациента*

Имелись ли признаки ОРВИ в течении последних 14 дней

Страна прибытия (только последние 14 дней)

Контактировали ли вы с лицами, имеющими признаки ОРВИ или подтвержденный диагноз covid-19 в течении последних 14 дней

Дата контакта

ФИО контактного больного

СНИЛС, для занесения результата на ГОСУСЛУГИ

ИМЯ И ФАМИЛИЯ на английском, если нужен результат на английском языке

Адрес выезда

Поля, помеченные * обязательны к заполнению.

Подтверждаю согласие с формой «Договора»Читать договор

Я ознакомлен с правилами взятия биоматериалаЧитать правила

Мы приняли вашу заявку. Ожидайте звонок оператора.

Видеоинструкция по взятию биоматериала.

МЕДИЦИНСКИЕ ЦЕНТРЫ